Виктория Матвейко

Это ещё одна тема, о которой я писать не планировала. Казалось, что писать не о чем: болезнь сия не существует в международной классификации болезней. Как говорят часто дети: «А зачем тогда писать о том, чего не существует». Но отсутствие её в классификации вовсе не означает полное отсутствие — эта болезнь есть в сознании людей на постсоветском пространстве, и даже в сознании врачей на постсоветском пространстве.

Чуть ли не каждый день приходится слышать и читать вопросы:

Если такая болезнь не существует, то:

• Почему врачи ставят такой диагноз?

• Почему назначают лечение от него?

• Почему существуют лекарства «от дисбактериоза»?

• Отчего тогда у малыша понос?

• Почему тогда болит живот?

• Отчего тогда вздутие живота?

• Почему существуем множество государственных центров микробной экологии?

И ещё многие приводят неоспоримые доказательства сей болезни:

• У малыша были колики, обнаружили стафилококк, пролечили от него, и всё прошло.

• У ребёнка были запоры, пролечили от дисбактериоза, и всё прошло.

• У ребёнка был диатез, обнаружили дисбактериоз. Пролечили кишечник — прошла и сыпь.

• Наша врач считает, что дисбактериоз — болезнь, я ей доверяю.

• Я читала, что американские и израильские врачи тоже применяют бифидопрепараты.

И так далее, и тому подобное, почти до бесконечности.

Поэтому предлагаю разобраться — и с вопросами, и с утверждениями, и с тем, что такое дисбактериоз.

История дисбактериоза

Термин «дисбактериоз» был предложен немецким учёным Нисле в 1916 году, а чуть ранее русский учёный Илья Ильич Мечников в 1905 году описал нарушение кишечной микрофлоры. Именно ему принадлежит идея важности симбиотических бактерий в пищеварении, некоторые исследования, посвящённые изучению нормальной микрофлоры детей от рождения. Уже в начале двадцатого века он обнаружил, что у недельных младенцев на грудном вскармливании микрофлора почти полностью представлена грамположительной бесспоровой анаэробной палочкой — эту палочку назвали Bacillus bifidus.

Чуть позднее культура бифидобактерий была экспериментально применена при диарее у младенцев, от чего был получен хороший эффект. Долгое время шли работы по разработке коммерческого препарата бифидобактерий. Первый был разработан в Германии в 1956 году для взрослых — Эугалан, а в 1964 году в Германии удалось разработать первый бифидопрепарат для детей — Лактана-Б-милк.

В СССР разработка тоже удалась, в НИИ им. Габричевского научная группа разработала Бифидумбактерин сухой, в 1971 году были получены все документы для его выпуска, а в 1972 году было начато его промышленное производство.

Этот момент был особенно значимым для детей на искусственном вскармливании. Дело в том, что выпускающиеся тогда молочные смеси были очень далеки по составу от грудного молока, дети-искусственники страдали рахитом, гипотрофией и анемией, к тому же молочные смеси вообще плохо усваивались и вызывали выраженное нарушение пищеварения (именно тогда появилось утверждение, что искусственникам нужно как можно раньше вводить прикормы и переводить на взрослый стол, что сегодня совершенно не актуально).

Со временем сухие бифидобактерии стали добавлять в детские молочные смеси, оптимизировали их состав так, чтобы смесь максимально соответствовала грудному молоку и способствовала развитию бифидобактерий в кишечнике.

Об анализах и препаратах

Усовершенствовались и бифидопрепараты, в их состав стали включать и лактобактерии, и вещества, необходимые для развития нормальной микрофлоры кишечника.

Во всём мире было проведено множество исследований, посвящённых кишечной микрофлоре. И оказалось, что не всё так просто и безопасно. Выяснилось, что у младенцев, в течение первого года жизни постоянно получающих препараты бифидобактерий, в несколько раз чаще обнаруживаются функциональные расстройства пищеварения в дошкольном возрасте, а к подростковому возрасту обнаруживаются анатомические нарушения пищеварительной системы в виде утолщения стенки кишечника, и, как следствие, функциональные — нарушение всасывания и моторики. У пациентов с опухолью кишечника, появившейся в молодом возрасте (до 30 лет, в Германии) в анамнезе у всех отмечалось искусственное вскармливание с добавлением бифидопрепаратов.

Эти данные заставили задуматься врачей всего мира о назначении бактериальных препаратов и о показаниях к их назначению.

В отношении обнаружения другой микрофлоры в кишечнике тоже длительное время шли споры о «нормальности» и «ненормальности» обнаружения тех или иных бактерий в кишечнике. В США были проведены рандомизированные исследования микрофлоры кишечника здоровых людей разного возраста. Каких-либо закономерностей выявить не удалось. Более того, было обнаружено, что в кишечнике человека есть две группы бактерий — пристеночная микрофлора, участвующая в пищеварении, и микрофлора просвета кишки, практически не участвующая в пищеварении и свободно выделяющая с калом наружу. Роль пристеночной микрофлоры в пищеварении огромна, она обеспечивает частичное расщепление пищевых веществ, выработку витаминов, всасывание веществ в кровь. Роль микрофлоры просвета кишки пока остаётся неясной — есть ряд предположений, правильность которых оценивается в исследованиях, но ответа сегодня нет. Различия пристеночной микрофлоры и микрофлоры просвета кишки могут быть огромны, при этом нет чёткого соответствия тех и других бактерий.

Поэтому определение бактериального спектра кала («анализ кала на дисбактериоз») может иметь значение лишь для научных исследований, но не для клинической практики. Определение пристеночной микрофлоры имеет диагностическую ценность, но практически связано с инвазивным вмешательством — для отбора образца необходимо проникнуть в тонкий кишечник с помощью специальной аппаратуры. На сегодняшний день это не позволяет сделать ни эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ни колоноскопия. Да и в случае внедрения более глубоких методов исследования, они представляли бы большой риск для здоровья и не могли бы быть рутинной процедурой.

Именно поэтому диагноз «дисбактериоз» не внесён в международную классификацию болезней — во-первых, никто в мире достоверно не знает, что должно быть в норме, во-вторых, нет методов, позволяющих определить состояние пристеночной микрофлоры (а, значит, норма будет оставаться неизвестной).

Дисбактериоз на постсоветском пространстве

В России и других странах бывшего СССР, в отличие от всего мира, отношения с микрофлорой кишечника иные. Именно в России находится НИИ им. Габричевского, идущий «впереди планеты всей» в вопросах изучения микрофлоры человека — самый крупный мировой центр. Открытый ещё в советское время, он чудесным образом остался на плаву и после развала СССР. Ему повезло больше, чем другим НИИ — он финансируется. Но везение это вовсе не на ровном месте. НИИ сотрудничает с большим количеством фармакологических производящих компаний, здесь сертифицируются бактериальные препараты, выпускающиеся в России.

А фармацевтический бизнес — самый прибыльный бизнес в мире, по уровню дохода его опережают только противозаконные общественно-опасные виды бизнеса. НИИ вместе с фармкомпаниями приносит огромные средства в государственный бюджет. Неудивительно, что он поддерживается на государственном уровне.

Проводит институт исследования и для зарубежных фармкомпаний. И клинические в том числе. И в этих исследованиях участвуют пациенты, обычно даже не подозревая об участии в исследовании. Простой пример. Всем известный бактериальный препарат линекс имеет инструкцию по применению. В которой во всех европейских странах написано среди противопоказаний «детский возраст до 3 лет — нет клинических данных о безопасности применения препарата у детей до 3 лет». В инструкции на русском языке мы читаем: «Грудным детям и детям в возрасте до 2 лет назначают по 1 капсуле 3 раза/сут ...». понятно, что ситуация временная. Через 15 лет клинического применения данные можно считать достоверными и показательными при достаточном их количестве. Скоро инструкции в России и в других странах придут к единому знаменателю — тогда, когда закончатся клинические испытания препарата. Возможно, что весь мир начнёт применять линекс у детей с рождения, потому что он безопасен, а, возможно, что и в российской инструкции появится противопоказание «возраст до 3 лет», если будут выявлены осложнения и опасности его применения...

Отсюда становится понятным особое положение дисбактериоза в России. Как к этому относиться — личное дело каждого. Хочется верить в безопасность препаратов и поучаствовать в клинических исследованиях — можно и анализы сдавать, и препараты принимать. В конце концов, делается благое дело — исследования нужны всему миру. Не хочется рисковать своим здоровьем и здоровьем своих детей — руководствуйтесь рекомендациями ВОЗ (всемирной организации здравоохранения), которая диагноз «дисбактериоз» не знает, а для нормального пищеварения рекомендует рациональное правильное питание.

Америка и Израиль

Эти страны тоже проводят исследования микрофлоры кишечника, и тоже рекомендуют своим пациентам в определённых ситуациях препараты «для микрофлоры». Это действительно так. Но чаще всего это биологически активные добавки, содержащие «полезную среду для развития бактерий», и не содержащие самих бактерий. Клетчатка, вытяжки из некоторых растений — то, чего часто не хватает в рационе питания современного человека. И обычно на первом месте в решении проблем стоит диета — для детей до 2 лет грудное вскармливание, для старших детей и взрослых — достаточное количество клетчатки в питании — овощей, фруктов и злаковых.

Бактериальные препараты тоже применяются, в ситуациях, когда точно известно, что бифидо- и лактобактерий не хватает — после лечения антибиотиком, убивающим их, после перенесённой кишечной инфекции и во время её, когда ротавирус или сальмонелла способствуют гибели полезных бактерий.

При этом, в серьёзных ситуациях, после массивной антибиотикотерапии, когда развивается так называемый «синдром стерильного кишечника» проблема решается более радикально. У члена семьи, проживающего вместе с пациентом (доказано, что у совместно проживающих членов семьи микрофлора кишечника совпадает на 98-99%) берут кал и вводят его через зонд в желудок пациента. Метод заимствован у животных — при проблемах с пищеварением они поедают кал соседей. Метод отлично себя зарекомендовал — не вводится ничего лишнего, только природный продукт без химии, при этом отмечается высокая эффективность, даже с учётом того, что флора просвета кишки отличается от пристеночной. Единственный минус — неэстетичность. Однако, есть о чём задуматься родителям, обеспечивающим в доме стерильность и при этом активно лечащим дисбактериоз у ребёнка.

Вздутие, колики, понос и прочие

Когда врач после института приходит в больницу на практику, он слышит шутку опытных врачей: «Не бойся, большинство болезней проходят сами собой, нужно только сделать умный вид и выждать время». И в этой шутке правды больше, чем шутки. И к проблемам с пищеварением это относится в первую очередь. Трудно объяснить маме, которая утверждает, что «это лекарство помогло», что всё прошло само. Зато это удивительное открытие многие познают сами, когда случается ничего не делать с болезнью (в деревне, например, когда лекарств под рукой не оказалось).

И неизменно эффективным остаётся метод лечения, известный со времён Гиппократа — не кормить, поить, оставить в покое. Сегодня, когда еда всегда доступна, когда родители всеми силами кормят детей, следуют размеру порций и режиму питания, от обжорства дети страдают значительно больше и чаще, чем от всех остальных причин проблем с пищеварением. Но только если врач поставил «дисбактериоз» и назначил диету и бифидумбактерин, то родители будут считать, что помогло именно лекарство, а не диета.

При этом удивительно — в европейских странах рождаются точно такие же дети с точно такими же проблемами, как и в России. Но там, где люди не слышали о дисбактериозе, у всех всё проходит само без лекарств. Российские же малыши с рождения знают не только мамину грудь, но и кучу лекарств, сдают анализы, борются со стафилококком и клебсиеллой, заселяют кишечник. А родители убеждены, что это они со врачами буквально спасли ребёнка от «страшной болезни»...